Neurologie

Wanneer te denken aan erfelijke ATTR amyloidose

Vermoeden op TTR-FAP

Transthyretine-geassocieerde familiaire amyloïdpolyneuropathie (TTR-FAP) is de neurologische manifestatie van erfelijke ATTR amyloïdose. TTR-FAP is vaak klinisch niet te onderscheiden van andere idiopathische polyneuropathieën. Daarom is het voor de diagnose cruciaal om TTR-FAP in de differentiële diagnose te overwegen.3, 4, 5, 6, 7, 8 Het kan soms jaren duren voordat patiënten met TTR-FAP worden gediagnostiseerd.8  Deze vertraging in de diagnose, met een gemiddelde tijd van 4 jaar vanaf de aanvang van symptomen tot diagnose, is bijzonder ongelukkig aangezien de levensduur van onbehandelde patiënten met TTR-FAP slechts 10 jaar bedraagt vanaf de start van symptomen.3

Overweeg TTR-FAP in de differentiële diagnose

Het belangrijkste klinische kenmerk van TTR-FAP is een progressieve, distaal naar proximaal en lengte-afhankelijke, axonale sensomotorische neuropathie al dan niet in combinatie met een typische autonome neuropathie.8

Overweeg TTR-FAP bij patiënten die zich presenteren met polyneuropathie gekenmerkt door verlies van gevoel, pijn, zwakte in de onderste ledematen, en één of meer van de volgende:

  • Orthostatische hypotensie
  • Urineretentie of incontinentie
  • Erectiestoornissen
  • Afwisselend obstipatie en diarree
  • Onbedoeld gewichtsverlies9

Als u een patiënt ziet met polyneuropathie in combinatie met autonome symptomen, dan kan deze checklist helpen of u TTR-FAP in de differentiële diagnose dient te overwegen.

DOWNLOAD DE SYMPTOOM CHECKLIST

Behoefte aan een vroegtijdige diagnose

Omdat TTR-FAP een irreversibele progressieve ziekte is, is vroege diagnose belangrijk voor de behandeling van de patiënt.12 ,16 ,20

Klinische presentatie & beginleeftijd

Een variabele klinische presentatie5

Het type mutatie en de geografische herkomst van de patient kunnen de klinische presentatie en leeftijd waarop de eerste symptomen ontstaan, bepalen.

De meeste mutaties die TTR-FAP veroorzaken leiden tot sensomotorische neuropathie, die heel kenmerkend in de onderste ledematen begint.5

Autonome symptomen kunnen zich bij het begin van de ziekte voordoen, of 1-2 jaar na de initiële sensomotorische verschijnselen.11 In sommige gevallen kan ook cardiale betrokkenheid zich voordoen.2

Klassieke klinische presentatie (TTR-V30M*)

Beginleeftijd

Bij patiënten met een V30M mutatie, treedt TTR-FAP meestal op in de actieve volwassen leeftijd vanaf ongeveer 30 jaar.12

Patiënten kunnen zich presenteren met:

Betrokkenheid perifeer zenuwstelsel
Sensomotorische stoornissen in de onderste extremiteiten, zich manifesterend als verminderde gevoeligheid voor temperatuur en pijn, hyperalgesie, alsmede spierzwakte en atrofie naarmate de sensorische stoornissen toenemen2 ,11

Betrokkenheid autonoom zenuwweefsel
Autonome disfunctie manifesteert zich vaak als een of meer van de volgende symptomen: afwisselend obstipatie en diarree, orthostatische hypotensie, erectiestoornissen, oedeem, misselijkheid en onbedoeld gewichtsverlies.

Cardiale betrokkenheid
Cardiale betrokkenheid manifesteert zich als hartfalen of aritmieën2

Andere klinische presentaties (Niet-V30M)

Beginleeftijd

Bij patiënten met niet-V30M mutaties is de beginleeftijd van de ziekte meestal rond de 50 jaar.12

Patiënten kunnen zich presenteren met:

Betrokkenheid perifeer zenuwweefsel
Sensomotorische stoornissen in de bovenste of onderste extremiteiten. Betrokkenheid van bovenste extremiteiten manifesteert zich met krachtsverlies en paresthesieën van een of beide handen. Betrokkenheid van de onderste extremiteiten laat een vergelijkbaar patroon zien als patienten met een V30M mutatie.9

Betrokkenheid autonoom zenuwweefsel
Autonome disfunctie manifesteert zich vaak als een of meer van de volgende symptomen: afwisselend obstipatie en diarree, orthostatische hypotensie, en erectiele disfunction2 ,11

Betrokkenheid van andere organen
Sensomotorische en autonome neuropathie gaat vaak gepaard met betrokkenheid van viscerale organen zoals het hart en de nieren.9

* Valine vervangen door methionine op positie 30 van het transthyretine eiwit.

Ziekteprogressie

TTR-FAP: Een lengte-afhankelijke axonale neuropathie8

Axonale degeneratie vordert in een distaal naar proximaal patroon, waarbij aanvankelijk kleine gemyeliniseerde en niet-gemyeliniseerde zenuwvezels zijn aangedaan, leidend tot paresthesie, dysesthesie en hyperalgesie in de lagere extremiteiten.12
Naarmate de ziekte verder vordert, raken grote zenuwvezels in de onderste ledenmaten betrokken wat zich uit in spieratrofie en spierzwakte en moeite hebben met ambulante taken.11 Betrokkenheid van de bovenste extremiteiten wordt ook waargenomen, met een neuropathische progressie vergelijkbaar met dat in de onderste extremiteiten.5

Patiënten ervaren ook onbedoeld gewichtsverlies.11

Autonome neuropathie kan aanwezig zijn bij het begin van de ziekte, of zich ontwikkelen binnen 1 tot 2 jaar na de initiële betrokkenheid van perifeer zenuwweefsel.11 Autonome symptomen kunnen bestaan uit orthostatische hypotensie, afwisselend obstipatie en diarree en urogenitale symptomen zoals erectiele disfunctie, urineretentie of incontinentie.5 ,10

De aanhoudende achteruitgang in neurologische functies heeft een negatieve impact op de kwaliteit van leven.18

Diagnose en behandeling

Diagnose van erfelijke ATTR amyloidose

Eenmaal vermoed, dan kan de diagnose van de ATTR amyloidose worden bevestigd door:

  • Een biopt (zenuw, onderhuids vet aspiraat, of andere aangetaste weefsels) met Congo rood kleuring om amyloïd afzettingen vast te stellen9
    • Een Congo rood kleuring die een appel-groen beeld geeft onder gepolariseerd licht is indicatief voor amyloïd afzettingen
  • Genetische tests en typering van het oorzakelijke eiwit9

Behandelopties

Huidige therapieën voor erfelijke ATTR amyloidose zijn beperkt. Symptomatische behandeling is primair gericht op het verminderen van de impact van neuropathische pijn en het verbeteren van gastro-intestinale en andere autonome symptomen.5

Orthotope levertransplantatie *, waarbij de primaire bron van abnormale TTR wordt verwijderd, kan worden overwogen voor patiënten met een recent begin van de ziekte bij wie andere organen niet zijn aangedaan.5 ,21

 * Levertransplantatie waarin eigen lever wordt verwijderd, en vervangen door een donorlever.

Meer informatie over de impact van de erfelijke ATTR amyloidose op patiënten en hun familie