Neurologische uiting van ATTR amyloïdose

Geen diagnose is geen behandeling. En een late diagnose betekent: vertraagd ingrijpen bij een progressief, irreversibel ziekteverloop. Helaas is dat de realiteit. Een diagnose komt vaak te laat. Soms duurt het jaren voordat ATTR-PN, voorheen bekend als TTR-FAP, wordt ontdekt.^2,3

Hoe komt dat?

ATTR-PN is moeilijk te onderscheiden van andere polyneuropathieën waarvan de oorzaak onbekend is. Toch is het mogelijk om de ziekte eerder op te sporen. Hoe? Door deze indicatie tijdens de differentiaaldiagnose te overwegen.^1,2

Omdat een vroege diagnose zo belangrijk is voor het verloop van deze ziekte en de behandeling ervan³, leest u hieronder over de differentiaaldiagnose, klinische presentatie, diagnose en behandelopties van ATTR-PN. Overigens, de neurologische vorm van ATTR amyloïdose komt vooral voor bij erfelijke ATTR (hATTR).

Eerst uw geheugen opfrissen? Dat kan. In onderstaande animatie wordt de pathologie van ATTR amyloïdose in nog geen 2,5 minuut toegelicht.

ATTR-PN als onderdeel van de differentiaaldiagnose

Het belangrijkste klinische kenmerk van ATTR-PN is sensomotorische neuropathie. Preciezer geformuleerd: de neuropathie is progressief, distaal naar proximaal en lengteafhankelijk. Eventueel in combinatie met een typische autonome neuropathie.³

De polyneuropathische klachten beginnen vaak in de zenuwuiteinden van de voeten. Later breiden de symptomen zich uit naar de benen, handen en armen. Wanneer dat precies tot neurologische uitval zal leiden, is onvoorspelbaar. Uit neurologisch onderzoek blijkt dat er twee of meer discrete zenuwen in afzonderlijke gebieden worden aangetast. Ofwel: er is sprake van multipele mononeuropathie.⁴

Hoe kunnen u en uw collega’s er eerder bij zijn als het gaat om de diagnose van ATTR-PN? De onbegrepen polyneuropathie is vooral in combinatie met een of meerdere van de volgende rode vlaggen een aanwijzing voor ATTR-PN:²

• orthostatische hypotensie
• urineretentie of incontinentie
• erectiestoornissen
• afwisselend obstipatie en diarree
• onbedoeld gewichtsverlies
• hartfalen

Hieronder staan de beschreven aanwijzingen overzichtelijk weergegeven. Het schema kunt u ook downloaden (pdf), gecombineerd met het diagnostisch algoritme voor amyloïdose met polyneuropathische betrokkenheid.

Download het symptomenschema

Vinkt u liever de symptomen af? Download de symptomen checklist voor onbegrepen polyneuropathie bij amyloïdose.

Download de symptomenchecklist

De klinische presentatie van ATTR-PN

Patiënten die geen behandeling krijgen, overlijden na gemiddeld 6 tot 12 jaar; gerekend vanaf het moment dat de eerste symptomen zich openbaren.²

Stel, u diagnosticeert ATTR-PN bij een patiënt die relatief jong is (< 50 jaar). Dan zult u zien dat de ziekte een progressiever karakter heeft in vergelijking met iemand die de ziekte op latere leeftijd krijgt.

Bij mensen die later in hun leven symptomen ontwikkelen (55 - 60 jaar) verloopt het ziekteproces relatief trager en dat uit zich in een hogere levensverwachting: gemiddeld 20 jaar.⁵

Terug naar uw (jongere) patiënt. Hij zal u vertellen dat zijn handen of voeten pijn doen. Of dat ze gevoelloos zijn. Deze sensomotorische disfuncties openbaren zich meestal in het beginstadium van de ziekte.⁶

Bovendien kan de patiënt minder goed voelen of iets warm of koud is. ‘Het voelt alsof iemand met spelden in m’n voeten prikt’, kunt ook te horen krijgen. In dit vroege stadium zijn de proprioceptie, spierkracht en peesreflexen trouwens nog vaak normaal.⁶

Enkele maanden nadat uw patiënt voor het eerst over zijn klachten bij u op consult vertelde, begint het sensorische verlies zich uit te breiden. Tot boven het enkelniveau.

Als er grotere sensorische en motorische zenuwvezels bij betrokken raken, dan zal uw patiënt zich met meer neuropathische verschijnselen presenteren. In dit stadium ziet u de patiënt zich moeilijker richting de spreekkamer bewegen; het verlies van het vermogen om normaal te kunnen lopen gaat steeds sneller. Ten slotte kan de patiënt zijn evenwicht niet meer bewaren.^6,7

‘Ik val steeds meer af, terwijl dat helemaal niet m’n bedoeling is’. Onbedoeld gewichtsverlies is ook een van de symptomen waar de patiënt last van kan krijgen. Ongeveer 1 tot 2 jaar nadat de ziekte het perifere zenuwstelsel heeft aangetast, kan er autonome neuropathie optreden. Maar dat verschijnsel kan zelfs al aanwezig zijn in het beginstadium van de ziekte.⁶

U ontdekt autonome neuropathie door te letten op symptomen zoals:^2,6

• hypotensie
• diarree
• obstipatie
• erectiestoornissen
• incontinentie
• urineretentie

Terwijl maanden veranderen in jaren neemt het sensorische functieverlies verder toe. De pijn, gevoelloosheid en speldenprikken hebben zich nu richting het dijbeen verplaatst, en zijn op weg naar de bovenste ledematen.

Op dit moment lukt het uw patiënt niet meer om te lopen zonder steun. Dus het onvermijdelijke gebeurt: hij is tot een rolstoel veroordeeld.

De laatste levensjaren zijn zwaar. De patiënt heeft constant diarree of fecale incontinentie waardoor hij ernstig ondervoed raakt. Uiteindelijk overlijdt de patiënt. De doodsoorzaak? Dat is meestal urineretentie, extreme ondervoeding of een hartstilstand.^6,7

Hierboven hebben we een scenario geschetst hoe ATTR-PN zich kán ontwikkelen. Een ander verloop is ook mogelijk. Neuropathie begint bijvoorbeeld niet altijd in de voeten. Het kan zijn dat de handen eerst aan de beurt zijn. Sommige patiënten hebben dan eerst een prikkelend gevoel en pijn in een of beide polsen, dat zich laat definiëren als carpaletunnel-syndroom.⁷

De diagnose van ATTR-PN

Heeft u een patiënt met onbegrepen polyneuropathie? Het zou kunnen dat de veroorzaker ATTR-PN is. Maar misschien ook niet. Hoe dan ook, het is waardevol om ATTR-PN mee te nemen in de differentiaaldiagnose, vooral bij patiënten die lijden aan de hierboven besproken klachten.

Onderstaand algoritme laat u zien welke stappen u kunt nemen op het moment dat u een patiënt verdenkt van amyloïdose vanwege onbegrepen polyneuropathie.

Het algoritme kunt u, samen met het symptomenschema, ook downloaden via de onderstaande link.

Download het diagnostisch algoritme 

Er zijn meer dan 100 verschillende mutaties van het TTR-gen gerapporteerd. De meest voorkomende mutatie is V50M (voorheen ook V30M). Sommige mutaties leiden tot strikt een polyneuropathisch beeld, andere leiden tot cardiomyopathie of een mixed-phenotype beeld.

In ieder geval is het belangrijk om te bedenken dat de ziekte niet enkel de patiënt die voor u zit hoeft te treffen. Omdat deze mutatie familiair kan zijn, dient genetisch testen overwogen te worden. Met dat onderzoek kunt u de erfelijke vorm bevestigen of uitsluiten.

Tot nu toe hebben we ATTR-PN voornamelijk vanuit een neurologisch perspectief benaderd. Logisch. Want het gaat hier om de neurologische uitingen van amyloïdose. Toch is de rol van de cardioloog ook essentieel in dit geheel. Zelfs als de neurologische klachten blijven domineren.

Het is van belang voor de patiënten dat hun hartfunctie gecontroleerd wordt, onder andere met een elektro- en echocardiogram. Waarom? Schade door infiltratie van amyloïdfibrillen in het hart is vaak de doodsoorzaak bij patiënten met ATTR amyloïdose.

Bekijk hier de informatie over cardiale amyloïdose

De behandelopties voor ATTR-PN

Hierboven schetsten we de klinische presentatie van een (fictieve) patiënt met ATTR-PN. Nu gaan we daarmee verder. Maar dan met de nadruk op de behandeling.

Allereerst kunt u zich richten op het bestrijden van de symptomen. Niet alleen door de neuropathische pijn te verminderen, maar ook door gastro-intestinale klachten en andere autonome disfuncties te verlichten.³

Daarnaast heeft het in sommige gevallen van ATTR amyloïdose zin om met medicatie in te grijpen op de vorming van amyloïdfibrillen. Dat hangt af van het type en het stadium waarin de ziekte zich bevindt.

Er zijn medicijnen die het transthyretine-eiwit (TTR) kunnen stabiliseren. Dus ze vertragen de vorming van amyloïd. Genezen, dat doen ze helaas niet. Wat dan wel? Ze remmen de progressie van de ziekte door het onderliggende pathologische proces, namelijk het mechanisme van amyloïdvorming, aan te pakken.⁸

Voor erfelijke ATTR amyloïdose bestaat nog een behandeling: gene-silencing. Voor de patiënten die polyneuropathie als klacht hebben, kan dit ook een behandeloptie zijn. Gene silencing is een manier om de activiteit van genen te reguleren. In dit geval is het de bedoeling om het gen te deactiveren dat verantwoordelijk is voor de (foutieve) productie van transthyretine.⁸

Al met al, een vroegtijdige herkenning, typering en een multidisciplinaire behandeling zijn van levensbelang voor patiënten met ATTR-PN.

Wilt u meer weten over de behandeling van amyloïdose? Ga naar de website van het Expertisecentrum Amyloïdose (onderdeel van het UMCG). Of neem direct contact op met dit expertisecentrum of dat van het UMC Utrecht.

PP-VYN-NLD-0310