Cardiaal

Specifieke vormen van amyloïdose

Cardiale amyloïdose

Bij een aantal vormen van amyloïdose doet zich cardiale betrokkenheid voor (cardiale amyloïdose). Hierbij is sprake van extracellulaire amyloïdinfiltratie van het hart hetgeen leidt tot diverse ernstige klachten. Cardiale betrokkenheid wordt gezien bij AL-amyloïdose, erfelijke ATTR-amyloïdose, wild-type ATTR-amyloïdose, geïsoleerde atriale amyloïdose (IAA) en AA-amyloïdose.71

Zeldzaam en vaak niet herkend

Amyloïdose op zichzelf is zeldzaam: geschat wordt dat het wereldwijd om ca. 50.000 nieuwe patiënten op jaarbasis gaat.72, 73 Voor Nederland betekent dat rond de 160 nieuwe amyloïdosepatiënten per jaar.74

Cijfers met betrekking tot incidentie en prevalentie van cardiale amyloïdose zijn moeilijk te berekenen, omdat de aandoening (vaak) niet als zodanig wordt herkend, maar wordt gezien als bv. op zichzelf staand hartfalen. Tevens varieert binnen de verscheidene types amyloïdose de frequentie waarin cardiale betrokkenheid een rol speelt. Zo wordt het bij ca. 50% van de patiënten met AL-amyloïdose gezien.47 Tevens is cardiale betrokkenheid een belangrijk kenmerk bij patiënten met erfelijke en wild-type ATTR-amyloïdose. Bij AA-amyloïdose daarentegen lijkt cardiale betrokkenheid echter zeer weinig voor te komen (2%); dat geldt ook voor IAA-amyloïdose.71

Situatieschets cardiale amyloïdose

Bij patiënten met cardiale amyloïdose vindt er stapeling plaats van amyloïd in het hart. Dit kan op diverse locaties zijn, waaronder de atria, ventrikels evenals in de perivasculaire ruimte. Soms zijn ook de hartkleppen en het geleidingssysteem aangedaan.71 Cardiale amyloïdose leidt tot een progressieve toename in de dikte van het linker- en rechterventriculair myocardium, interatriale septum en de atrioventriculaire kleppen.49 Bij AL-amyloïdose en ATTR-amyloïdose kan alleen het hart zijn aangetast; er kunnen echter ook meer organen bij betrokken zijn. Wild-type ATTR amyloïdose tast voornamelijk het hart en het carpale tunnel ligament aan; myocardiaal oedeem en cellulaire infiltratie bij acute myocarditis kunnen lijken op hypertrofische cardiomyopathie maar dit is doorgaand van voorbijgaande aard en gaat gepaard met andere klinische en laboratoriumbevindingen die suggestief zijn voor de diagnose.50, 51

Tijdens het 10de International Symposium on Amyloidosis werd consensus bereikt over de definitie van cardiale betrokkenheid. Dit is het geval indien er ofwel een positieve cardiale biopsie is waaruit amyloïdinfiltratie blijkt of een verhoogde linkerventrikel wanddikte >12 mm in afwezigheid van arteriële hypertensie of andere mogelijke oorzaken van werkelijke linkerventrikel hypertrofie met een positieve niet-cardiale biopsie.75

Symptomen

Het meest frequente symptoom van cardiale amyloïdose is cardiomyopathie dat op zijn beurt leidt tot symptomen van hartfalen zoals vermoeidheid, kortademigheid en oedeem. Daarnaast komen ook aritmieën (vooral ventriculaire tachycardie) voor, evenals geleidingsstoornissen en pompfunctiestoornissen. Perifeer oedeem, verhoogde centraal veneuze druk en hepatomegalie -symptomen die kenmerkend zijn voor rechtsfalen - doen zich ook voor bij cardiale amyloïdose. Hypotensie is een kenmerkend verschijnsel, en patiënten hebben soms ook atypische angineuze klachten.76, 77

Diagnostiek

Cardiale amyloïdose kan worden opgespoord met een scala aan (beeldvormende) technieken en onderzoeken (Tabel 1). Gezien de complexiteit van de aandoening verdient het echter aanbeveling meerdere onderzoeken te verrichten en de uitkomsten ervan te combineren. De inzet van één enkele modaliteit zal in een aantal gevallen namelijk té weinig bruikbare informatie opleveren om tot een duidelijke diagnose te kunnen komen.71

Tabel 1 De verschillende onderzoeksmodaliteiten bij cardiale amyloidose.71, 77, 78, 79, 80

Type onderzoekUitkomsten Beperkingen
Echocardiografie
  • Hypertrofie: linkerkamer >10 mm, rechterkamer >5 mm, geen andere verklaring (bv aortaklepvernauwing), geen dilatatie, goede (systolische) pompfunctie; ejectiefractie >60%, gestoorde vulling (diastolische dysfunctie), verwijding boezems, pericardvocht
  • Sommige (duidelijke)kenmerken die wijzen op cardiale amyloïdose worden pas zichtbaar wanneer de myocardiale infiltratie reeds vergevorderd is
ECG
  • Laag QRS voltage (pseudoinfarctprecordiaal (50%) en ritmestoornissen (2de of 3de graads AV block)
 
(Cardiale)MRI
  • Hoge prevalentie late gadoliniumenhancement (LGE) weefsel karakterisatie
 
Botscan (technetiumdifosfonaatscan)
  • Specifiek voor diagnose ATTR:  hart kleurt  zwart op (‘black heart’)
 

Laboratoriumonderzoek

 

Standaardbloedonderzoek

  • Ureum/creatinine, leverenzymen, glucose, schildklierfunctie, CRP, volledige bloedtelling en bloedstolling, serum- en urineanalyse1
  • Lichte ketens (vrije lambda of kappalichte keten; hiermee kan AL amyloïdose worden bevestigd of uitgesloten)

Cardiale biomarkers

  • NT-pro BNP en cardiale troponines (cardiale troponine afkappunt 50 ng/L en NT-pro BNP 332 ng/L)

Risico-analyse

  • Hoog risico (III) NT-pro BNP ↑ en troponines ↑
  • Gemiddeld risico (II) (minstens 1 ↑)
  • Laag risico (I) (NT-pro BNP ↓ en troponines ↓)
  • De precieze waarde van cardiale biomarkers dient nog te worden vastgesteld in studies
Rechterhartkatherisatie
  • Restrictie hemodynamica; snelle en aanhoudende verhoging van diastolische ventriculaire druk met equalisatie van ventriculaire en atriale druk bij einddiastole
  • Belastend voor patiënt en wordt alleen gedaan indien endomycardiale biopsie is geïndiceerd of bij onduidelijke gevallen (zeldzaam)
Biopsie (extracardiaal of endomycardiaal)

Extracardiaal

  • Rectale mucosa/abdoninaal vet/biopsie
  • Positiviteit + MRI bevindingen = zekere diagnose

Endomycardiaal

  • Indien extracariale biopsie negatief is maar andere bevindingen wijzen op cardiale amyloïdose
  • Beenmergbiopsie nodig indien diagnose AL amyloïdose om multipel myeloom uit te sluiten

Diagnose algoritmes

Bij verdenking op cardiale amyloïdose kan het onderstaande algoritme worden aangehouden ter verder onderzoek.

Specifieke erfelijke ATTR-diagnose

Ook bij erfelijke ATTR-amyloïdose is tijdige diagnose van belang. Afhankelijk van de genetische mutatie die amyloïdose veroorzaakt, kunnen patiënten zich presenteren met verschillende fenotypen: het neurologische, cardiologische of gemengde fenotype.81, 82

Slechte prognose; vroege diagnose uiterst belangrijk

Cardiale betrokkenheid bij amyloïdose kent doorgaans een slechte prognose (hoge morbiditeit en mortaliteit); het is dan ook de belangrijkste determinant van de prognose.49, 83 Hoge leeftijd, verhoging van cTNI, linkerventrikel systolische dysfunctie en diastolische dysfunctie zijn onafhankelijk geassocieerd met overleving bij cardiale amyloïdose.83 Vroege diagnose van cardiale amyloïdose is dan ook van belang; hiermee kan irreversibele schade van het hart mogelijk worden voorkomen én kunnen tijdig interventies worden ingezet die leiden tot een betere behandeling van deze populatie.84

Behandelopties

Hoewel er vooralsnog geen specifieke behandeling voor cardiale amyloïdose bestaat, zijn er wel diverse interventies die bijdragen aan een beter management van de patiënt met cardiale amyloïdose. Doorgaans is behandeling tweeledig: enerzijds richt deze zich op de behandeling van het congestief hartfalen, anderzijds is behandeling gericht op het verminderen van het amyloïdproces om verdere afzetting van amyloïd te voorkomen.71

Hartfalentherapie
De ‘backbone’ van hartfalentherapie bestaat uit gereduceerde zoutinname, diuretica en aldosteronagonisten.49, 85, 86 Een belangrijk aandachtspunt bij de behandeling van cardiale amyloïdose is het vermijden van het gebruik van betablokkers; deze kunnen hypotensie verergeren en de myocardiale contractiliteit verlagen als gevolg van hun negatieve inotrope effect.49, 87 Ook digioxine en/of calciumblokkers zijn gecontraïndiceerd; deze binden aan amyloïd fibrillen waardoor de kans op digoxinetoxiciteit stijgt alsook de negatieve inotrope effecten van calciumblokkers.88, 89 Eventueel kunnen ok ICD en pacemaker geïndiceerd zijn.49

Specifieke amyloïdosebehandeling
Specifiek op amyloïdose gerichte behandeling verschilt naar gelang het type amyloïdose waarbij zich cardiale amyloïdose voordoet. Neem hiervoor contact op met het expertisecentrum.